Datenbasis

Ein- und Ausschluss

Ereignisse

Endpunkte und Definitionen

• PSA-Rezidiv (biochemisches Rezidiv, BCR): Anstieg des PSA-Werts auf ≥ 0,2 ng/ml, nachdem er nach der Operation zunächst darunter lag. Patienten mit einer Salvage-Strahlentherapie ohne vorheriges BCR werden zum Beginn der Bestrahlung zensiert; innerhalb der ersten 6 Monate gilt eine solche Bestrahlung als Hinweis auf PSA-Persistenz.
• Metastasen: erstmaliger Nachweis von Fernmetastasen in der Bildgebung. Tod ohne vorherige Metastasierung wird als konkurrierendes Ereignis berücksichtigt .
• Erfassung: PSA-Rezidiv, Metastasen und Todesfälle werden über die – in der Regel jährliche – Befragung der Patienten bzw. ihrer Angehörigen erfasst.
• PSA-Persistenz: …
• Adjuvante Therapie: Strahlen- bzw. Hormontherapie in den ersten Monaten nach der Operation ohne vorheriges PSA-Rezidiv (Dokumentation „adjuvant“). Eine Bestrahlung wegen PSA-Persistenz gilt als Salvage-Therapie. Die Modelle beschreiben die Prognose unter dieser Behandlung; sie erlauben keine Aussage über deren Nutzen, da die Therapie bevorzugt bei höherem Risiko eingesetzt wird.

Eingangsgrößen

PSA-Wert vor der Operation, Alter bei der Operation, ISUP-Gradgruppe (aus dem Gleason-Score des Prostatektomie-Präparats), pT-Stadium (pT2, pT3a, pT3b/pT4), Schnittrand (R0/R1), Lymphknotenstatus (pN0/pNx vs. pN1), PSA-Persistenz, adjuvante Strahlentherapie, adjuvante Hormontherapie und die bereits verbrachte Zeit seit der Operation. Nach einem PSA-Rezidiv bzw. bei PSA-Persistenz zusätzlich der Zeitpunkt des Rezidivs und eine begonnene oder geplante Salvage-Strahlentherapie.

Statistische Modelle

• PSA-Rezidiv: Cox-Regression. Patienten mit PSA-Persistenz sind nicht enthalten, da bei ihnen die Schwelle von 0,2 ng/ml bereits erreicht bzw. nie unterschritten wurde.
• Metastasen: ursachenspezifisches Cox-Modell für Metastasen; daraus die kumulative Inzidenz unter Berücksichtigung konkurrierender Todesursachen (Sterbetafel, s. o.).
• Nichtlineare Effekte: PSA (logarithmiert) und Alter als restricted cubic splines mit 3 Knoten.
• Zeitabhängige Effekte: …
• Dynamische Vorhersage: Wer bereits eine Zeit lang rezidivfrei ist, erhält die bedingte Wahrscheinlichkeit, auch weiterhin ereignisfrei zu bleiben. Die Jahresangaben beziehen sich stets auf den Zeitpunkt der Operation.
• Rekalibrierung: …
• Rezidivmodell: …
• Vorhersagezeitraum: …

Güte der Vorhersage

• Trennschärfe (Konkordanzindex): …
• Kalibrierung: Vergleich vorhergesagter und beobachteter Ereignisraten in Risikodezilen nach 5 und 10 Jahren (Kaplan-Meier bzw. Aalen-Johansen).
• Zeitliche Validierung: Entwicklung an Operationen vor 2014, Prüfung an Operationen ab 2014. Die dabei gefundene Verschiebung des Metastasenrisikos (u. a. durch empfindlichere Bildgebung) ist der Grund für die Rekalibrierung.

Hazard Ratios

Wie im Rechner verwendet (nach Rekalibrierung). Bei zeitabhängigen Effekten ist die HR für 0–2 / 2–5 / über 5 Jahre nach der Operation angegeben. PSA und Alter gehen nichtlinear ein und haben daher keine einzelne HR.

Einschränkungen

• Die Modelle beruhen auf den Daten eines einzelnen Zentrums. Für andere Kliniken und Operateure können die Ergebnisse abweichen; eine externe Validierung steht aus.
• Todesfälle und Todesursachen werden ausschließlich über die Befragung von Patienten bzw. Angehörigen erfasst und sind daher unvollständig. Aussagen zum Gesamtüberleben und zum Tod an Prostatakrebs werden deshalb derzeit nicht angeboten; für die Metastasen-Vorhersage wird die Sterblichkeit an anderen Ursachen aus der amtlichen Sterbetafel übernommen. Da auch PSA-Rezidiv und Metastasen über Befragungen erfasst werden, endet die Beobachtung bei fehlender Rückmeldung; dies kann die Ereignisraten unterschätzen.
• Für Patienten mit Operation ab 2014 wird das PSA-Rezidiv-Risiko nach 5 Jahren um etwa 2 Prozentpunkte überschätzt, u. a. weil heute häufiger früh (vor Erreichen von 0,2 ng/ml) bestrahlt wird.
• Nicht für alle Patienten liegt ein früher postoperativer PSA-Wert vor; die PSA-Persistenz wird dann über ein frühes PSA-Rezidiv bzw. eine frühe Salvage-Strahlentherapie erfasst.
• Patienten mit fehlenden Angaben zu den Eingangsgrößen wurden nicht berücksichtigt (Complete-Case-Analyse).
• Die Ergebnisse sind statistische Schätzungen für Gruppen von Patienten mit ähnlichen Befunden und ersetzen nicht die ärztliche Beratung. Sie sind nicht dafür gedacht, über eine Behandlung zu entscheiden.

Datenschutz

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Literatur

• Preisser F, Chun FKH, Pompe RS, et al. Persistent prostate-specific antigen after radical prostatectomy and its impact on oncologic outcomes. Eur Urol. 2019;76:106–114.
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• Wolbers M, Koller MT, Witteman JCM, Steyerberg EW. Prognostic models with competing risks: methods and application to coronary risk prediction. Epidemiology. 2009;20:555–561.
• Collins GS, Reitsma JB, Altman DG, Moons KGM. Transparent reporting of a multivariable prediction model for individual prognosis or diagnosis (TRIPOD). BMJ. 2015;350:g7594.