Eine Klinik des Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Vom 24.06.2024 bis 01.07.2024 zieht unsere Klinik in ein neues Gebäude. In diesem Zeitraum sind wir nur eingeschränkt erreichbar. Vielen Dank für Ihr Verständnis.
Roboterassistiert Konsole für Operation

Besondere Operationstechniken

Die potenzerhaltende Entnahme der Prostata und die vollständige Schonung des Harnröhrenschließmuskels sind das Ziel jeder radikalen Prostatektomie, dessen Erreichung ein besonderer Schwerpunkt der Martini-Klinik ist.

Durch spezielle Operationstechniken bleiben Kontinenz und Potenz in den meisten Fällen auf dem Niveau von vor dem Eingriff.

Die Operationstechniken werden bei beiden Operationsmethoden angewandt, sowohl bei der klassischen offenen Operation, als auch bei der roboterassistierten Operation.

Stichwort Kontinenz – die FFLU-Technik

Durch dieses Verfahren kann eine signifikante Verbesserung der Frühkontinenz erzielt werden und ein Großteil der Patienten erlangt schon kurz nach der Operation die Kontrolle über ihre Blase vollständig zurück.

Erfahren Sie mehr zur FFLU-Technik

Stichwort Potenz – NeuroSAFE  – der interoperative Schnellschnitt

Maximale Sicherheit bei gleichzeitig maximalem Nerverhalt: Über 98 % aller organbegrenzten Tumoren werden in der Martini-Klinik mit Hilfe der NeuroSAFE-Technik nervschonend operiert – ein Wert, den kaum eine andere Klinik weltweit erreicht.

Erfahren Sie mir über die NeuroSAFE-Methode

FFLU und NeuroSAFE im Video

Für unsere Patienten aufbereitet, aber auch für Fachleute gut anzuschauen: die visualisierte Beschreibung der beiden Operationsmethoden.

FFLU und NeuroSAFE-Methode

Martini-Klinik

Durch dieses Thema begleitet Sie

Prof. Dr. Alexander Haese
Mitglied der Faculty

Die FFLU-Technik

Um eine Inkontinenz nach Prostatektomie möglichst zu vermeiden, haben wir die FFLU-Operationstechnik (Full-Functional-Length-Uretha) entwickelt, mit der die Funktionstüchtigkeit des Harnröhrenschließmuskels komplett erhalten bleiben kann. Dabei wird die Harnröhre so präpariert, dass der Schließmuskel vollständig, in kompletter funktioneller Länge erhalten bleibt und seine anatomische einwandfreie Lage im Beckenboden rekonstruiert wird. 

Anatomische und funktionelle Studien haben gezeigt, dass die Länge der funktionellen (membranösen) Urethra lediglich zwischen 1,5 und 4 cm beträgt. Im Embryonalstadium reichen die Sphinktermuskelfasern direkt bis an die Harnblase. Die Prostata entwickelt sich aus einer Harnröhrenknospe und nimmt dann in der weiteren Entwicklung den Raum zwischen Harnblase und Sphinkter ein, wobei sie den quergestreiften Anteil des Sphinkters mit dem Apex verdrängt. An anatomischen Präparaten und teilweise auch bei der radikalen Prostatektomie können die residualen Muskelfasern (Detrusor apron) an der ventralen Prostata bis hin zur Blase identifiziert werden. Die Apexform kann sehr stark zwischen einzelnen Individuen variieren, sodass apikales Prostatagewebe je nach Ausprägung zwischen 10 und 40 % des muskulären Sphinkters umschließt.

Die Apexform beeinflusst die postoperative Kontinenz

In einer MRT-Studie konnten Lee et al. 2006 einen signifikanten Einfluss der Apexform auf die postoperative Kontinenz nachweisen. Aufgrund dieser Studienergebnisse und eigener anatomischer Beobachtungen haben wir unsere Operationstechnik modifiziert, um bei jedem Patienten unabhängig von der individuellen Apexanatomie die komplette muskuläre Harnröhre zu erhalten.

Neben der funktionellen Länge des Sphinkters spielt die anatomische und statische Fixierung der Harnröhre im Beckenboden eine wichtige Rolle. Als Ringmuskel kann der Sphinkter seine maximale Kraft nur entfalten, wenn er über die gesamte Länge am Beckenboden fixiert ist. Weiterhin können auch geringe Deviationen der Harnröhre eine Inkontinenz auslösen. Der posteriore Anteil des Sphinkters ist durch ein Bindegewebsband (mediale dorsale Gewebebrücke) über den Musculus rectourethralis am Beckenboden fixiert. Die puboperinealen Anteile des rechten und linken Musculus levator ani (M. puboperinealis oder Levator urethrae) inserieren in die mediane Gewebebrücke und bilden hierdurch eine Schlinge um die Harnröhre.

Die Müller‘schen Ligamente (Ligamenta ischioprostatica) sind eine wichtige anatomische Leitstruktur. Sie stabilisieren außerdem die Harnröhre lateral. Die Müller‘schen Bänder stellen eine Verdickung der Faszie des externen quergestreiften Sphinkters dar. Sie trennen anatomisch den Bereich des dorsalen Venenplexus vom Beginn des Gefäßnervengewebes und sind deshalb eine wichtige anatomische Leitstruktur. Um die komplette Zirkumferenz des Sphinkters sowie des umgebenden dorsalen Venenplexus darzustellen, präpariert der Operateur die kranialen Anteile der beiden Mm.levator urethrae sorgfältig nach kaudal.

Meistens ist der M. levator urethrae locker mit dem Apex verbunden, sodass der Operateur ihn stumpf vom Apex abpräparieren kann. Die untere Fixierung der Harnröhre am medialen Gewebeband sollte vor der Durchtrennung des dorsalen Venenplexus dargestellt werden, um die Ausdehnung des proximalen (unter der Harnröhre gelegenen) Anteils des Apex abschätzen zu können. Die Durchtrennung des dorsalen Venenplexus erfolgt direkt über dem Apex, indem der Operateur die Prostata nach kaudal und proximal leicht mit einem Stiel mobilisiert.

Die Faszie des äußeren, quergestreiften Spinkters sollte voll intakt bleiben

Bei der Durchtrennung des Plexus sollte man darauf achten, die Faszie des äußeren, quergestreiften Sphinkters zugunsten der Physiologieerhaltung intakt zu lassen. Den dorsalen Venenplexus sollte der Operateur streng bis zu den Müller‘schen Bändern durchtrennen. Nach selektiver Umstechung des dorsalen Venenplexus kann man nun den muskulären intraprostatischen Harnröhrenanteil entlang der Müller‘schen Bänder als anatomische Leitstruktur präparieren, indem das locker über der Harnröhre lokalisierte apikale Gewebe stumpf nach kaudal präpariert wird.

Es ist wichtig anzumerken, dass das den intraprostatischen Sphinkter umkleidende Gewebe nicht mit dem Schließmuskel verwachsen ist. Dieses Gewebe besteht hauptsächlich aus apikalem Prostataparenchym, Resten des dorsalen Venenplexus sowie dem Detrusor apron. Unsere eigenen Studien haben gezeigt, dass die sorgfältige Präparation dieses Gewebes keinen onkologisch negativen Einfluss hat, solange die Präparation streng nach anatomischen Leitstrukturen erfolgt.

Die Präparation der dorsalen Harnröhre erfolgt nach der Platzierung der ventralen und lateralen Anastomosennähte. Die posteriore Harnröhrenschleimhaut wird kranial des Colliculus scharf inzidiert und die Schleimhaut stumpf, z.B. mit einer geschlossenen feinen Schere, nach kaudal geschoben. Hierbei wird dann der längsgestreifte Anteil des Sphinkters sichtbar und lässt sich in der Regel ohne scharfe Präparation bis zu seiner kranialen Begrenzung darstellen und durchtrennen. 

Nach diesem Manöver sind die längsgestreiften Muskel fasern in der Regel noch durch Bindegewebsstränge mit den posterioren Anteilen des Apex verbunden. Diese kann man unter Sicht sicher durchtrennen, und der Apex ist dann komplett nach anterior zu mobilisieren. Durch diese stringente anatomische Präparation bleibt die posteriore Fixierung der Harnröhre komplett erhalten, sodass der Sphinkter seine Kraft auf voller Länge entfalten kann.

Die NeuroSAFE-Methode, der interoperative Schnellschnitt

Die Nervi eregentes, die als feinste vegetative Nervenfasern die Prostatakapsel wie ein Spinnennetz umgeben, steuern die Erektion. Die Nervschonung ist immer eine Gratwanderung zwischen dem maximalen Erhalt der Lebensqualität sowie dem Risiko, Tumorzellen im Bereich des geschonten Nervengewebes zurückzulassen.

Wir überprüfen deshalb jede Nerverhaltung intraoperativ mit großflächigen Schnellschnitten nach der NeuroSAFE-Technik (Neurovascular Structure Adjacent Frozen-section Examination), die die histologische Begutachtung der gesamten, dem Gefäßnervengewebe anliegenden Prostataoberfläche während der Operation ermöglicht. Anhand des Schnellschnitt-Ergebnisses kann der Operateur noch während der Operation die onkologische Sicherheit der Nerverhaltung überprüfen und bei einem positiven Ergebnis das zuvor geschonte Nervengewebe sekundär resezieren, ohne die onkologische Sicherheit zu gefährden.

Wir haben unsere Technik der Nerverhaltung ebenfalls an die individuellen anatomischen Gegebenheiten des Sphinkterkomplexes angepasst und insbesondere sehr viel Wert auf die Präparation und Erhaltung der Müller‘schen Bänder. Diese wurden während der Durchtrennung des dorsalen Venenplexus bereits in ihrer kaudalen Ausdehnung dargestellt. Den weiteren Verlauf der Müller‘schen Bänder im apikalen Bereich kann man während der Nerverhaltung sehr gut darstellen. Hier imponieren die Müller‘schen Bänder als latero-anteriore Begrenzung der Gefäßnervenbündel. Nach Durchtrennung der Müller‘schen Bänder kann der Operateur die Gefäßnervenbündel komplett lateralisieren und die periurethrale Anatomie bis zum medialen Gewebeband sichtbar machen.

Anastomosentechnik unterstützt die Harnröhre

Wenn der Operateur die vesikourethralen Anastomosennähte anlegt, muss er darauf achten, dass die Anastomosen die Statik und Anatomie der Harnröhre unterstützen. Wir sind davon abgegangen, den legierten dorsalen Venenplexus als Widerlager für die ventralen Anastomosen zu nutzen. Hierdurch kann es zu einer Stauchung und Deviation der Harnröhre nach ventral kommen. Wir nutzen die kranialen Enden der Müller‘schen Ligamente als Widerlager für die ventralen Anastomosen.

Diese Anlage sichert nicht nur eine physiologische Zugverteilung, sondern rekonstruiert den physiologischen Verlauf der Müller‘schen Bänder lateral der Harnröhre. Beim Setzen der lateralen Anastomosen nutzen wir kein Widerlager, sondern achten strikt darauf, die Anastomosen nicht auf der 5- und 7-Uhr-Position zu platzieren, um Nervenfasern im Bereich des Sphinkterkomplexes zu schonen, die für die Innovation des Muskels wichtig sind.
 

Martini-Klinik

FFLU und Neuro­SAFE-Methode

Für unsere Patienten aufbereitet, die visualisierte Beschreibung der beiden Operationsmethoden.

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Literatur

Februar 2021 / European Uroogy: Vergleich des Single- und Multiport- Operationssystems bei der RRP
Prof. Haese kommentiert, warum SP-Systeme bei der RRP sorgfältig gegen den gegenwärtigen Goldstandard evaluiert werden müssen.

Oktober 2020 / British Journal of Urology: NeuroSAFE PROOF Feasibility: Perioperative & histopathologische Ergebnisse bei RARP
Die Studie zeigt, dass eine sehr hohe Konkordanz der Schnellschnittergebnisse mit der finalen Pathologie besteht.

Februar 2020 / Scandinavian Journal of Urology: Bessere funktionelle Ergebnisse nach nervschonender RP mit NeuroSAFE-Technik
Diese Studie zeigt nochmals, dass die NeuroSAFE-Technik zum Erhalt der postoperativen Erektionsfähigkeit bei radikaler Prostatektomie signifikant beiträgt.