Salvageprostatektomie – Entfernung der Prostata nach primärer Strahlentherapie

Die perkutane Strahlentherapie und die Brachytherapien sind Standardtherapien in der Behandlung des Prostatakarzinoms. Abhängig vom initialen Tumorstadium kann es bei bis zu 50% der Patienten innerhalb von 5 Jahren nach der Bestrahlung zu einem Rezidiv kommen.

Wann liegt ein Tumorrezidiv nach Bestrahlung vor?

Per Definition liegt ein Tumorrezidiv vor, wenn es zu einem signifikanten Anstieg des PSA-Wertes nach Strahlentherapie kommt.  In der internationalen Konsensus Konferenz der American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) wurden die sogenannten „Phoenix Kriterien“ festgelegt. Danach liegt ein PSA-Rezidiv vor, wenn der PSA mindestens 2 ng/ml über den tiefsten PSA-Wert (Nadir) nach Strahlentherapie steigt.

Wann kann eine Salvageoperation sinnvoll sein?

Bei frühzeitiger Diagnose des Lokalrezidivs kann eine radikale Prostatektomie im Einzelfall sinnvoll sein. Leider zeigt eine PSA-Progression nach Bestrahlung nicht an, ob es sich um ein reines Lokalrezidiv in der Prostata handelt oder ob es bereits zu einer Metastasierung gekommen ist und eine lokale Therapie nicht mehr sinnvoll wäre. Deswegen sind weitere Staging-Untersuchungen notwendig, wenn eine Operation prinzipiell als Therapie in Frage kommt, um ein Lokalrezidiv nachzuweisen, aber Metastasen möglichst auszuschließen. Nach Schätzungen liegt nur bei 20% der Patienten mit einem PSA-Rezidiv nach Strahlentherapie dann wirklich nur ein Lokalrezidiv vor.

Welche Untersuchungen werden vor einer Salvageoperation empfohlen?

Primär muss durch eine Prostatabiopsie nachgewiesen werden, dass in der Prostata ein Lokalrezidiv vorliegt. Die Erfahrung zeigt, dass eine Prostatabiopsie auch nach Bestrahlung ohne erhöhtes Risiko durchführbar ist.  Zum Ausschluss von Metastasen erfolgt in der Regel eine Knochenszintigraphie und CT/MRT. Eine Mikrometastasierung ist allerdings untersuchungsbedingt nicht hundertprozentig auszuschließen. Die klinische Untersuchung sollte neben der Bildgebung einen prinzipiell operablen Befund dokumentieren.

Wie sind die Heilungschancen nach der Salvageoperation einzuschätzen?

Bei sehr genauer Selektion der Patienten, bei denen eine Salvageoperation in Frage kommt, ist auch eine Heilung durch die Operation erreichbar. Es sollte sich immer um eine individuelle Indikationsstellung handeln. Bisher gibt es nur wenige Studien, die die Therapiechancen nach Salvageoperation mit einer größeren Patientenzahl untersucht haben. Randomisierte Studien mit zwischen der Salvageoperation mit z.B. einer Hormontherapie als Alternativtherapie gibt es bisher nicht. Nach den bisherigen Erfahrungen kann man davon ausgehen, dass bei 47 – 82% der Patienten 5 Jahre nach Salvageoperation noch PSA negativ sind. In der Literatur werden mehrere Faktoren beschrieben, mit einem besseren Therapieergebnis der Operation korreliert sind. Dazu gehören ein niedriger PSA (<10 ng/ml) und ein Gleason ≤7 in den Biopsien vor der primären Bestrahlung. Ein Gleason ≤7 in der Biopsie und ein langsamer PSA-Anstieg nach Strahlentherapie zählen auch zu den prognostisch günstigen Faktoren.

Welche Risiken bestehen bei einer Salvageoperation? 

Die Salvageoperation hat einen erhöhten Schwierigkeitsgrad, da das Gewebe durch die Bestrahlung stark verändert sein kann. Deswegen empfehlen die Leitlinien, dass die Operation nur durch erfahrene Operateure durchgeführt werden sollte. Die Ärzte der Martini-Klinik führen diese Art der radikalen Prostatektomie seit vielen Jahren mit großer Routine durch. 

Die Komplikationsrate der Salavageoperation ist höher als bei einer primären Operation, ist aber bei den meisten Patienten mit akzeptablen funktionellen Ergebnissen durchführbar. Da sehr häufig eine nerverhaltende Operation nicht mehr durchführbar ist, müssen die Patienten mit einer erektilen Dysfunktion rechnen. Allerdings besteht bei vielen Patienten bereits durch die Bestrahlung eine erheblich eingeschränkte erektile Funktion. Die Rate an Patienten mit einer persistierenden postoperativen Inkontinenz ist ebenfalls erhöht, die Ausprägung der Inkontinenz ist dabei aber meist nur geringgradig. Durch die stärkere Vernarbung des Gewebes können vermehrt Anastomosenstrikturen und Rektumverletzungen vorkommen.

Welche Operationstechnik wird angewendet?

Meist wird aufgrund der besonderen Verhältnisse nach einer Bestrahlung die offene radikale Prostatektomie durchgeführt. Prinzipiell ist aber auch eine minimal-invasive, roboterassistierte Operation möglich. Die Entscheidung über Operationstechnik wird individuell in einem ausführlichem Beratungsgespräch mit den Patienten getroffen. 

Ist eine Salvagetherapie auch nach anderen primären Therapien außer der Strahlentherapie möglich?

Auch nach anderen primären Therapien des Prostatakarzinoms wie HIFU, Kryo-, Laser- oder Thermotherapie ist eine Salvageoperation prinzipiell möglich. Die Kriterien entsprechen weitgehend denen nach primärer Strahlentherapie. Da hierzu insgesamt weniger Erfahrungen und Daten zu den Risiken und Chancen vorliegen, ist eine individuelle Beratung notwendig.

Fazit

Die Salvage-radikale Prostatektomie ist eine mögliche Therapieoption bei einem Lokalrezidiv nach primärer Strahlentherapie. Dabei müssen die Risiken und Chancen der Operation für jeden Patienten individuell abgewogen werden. Dies setzt eine umfangreiche Beratung durch den behandelnden Urologen voraus, ob alle notwendigen Kriterien für eine Operation erfüllt sind. Durch die Vorschädigung des Gewebes durch die Bestrahlung sind die Komplikationen der Salvageoperation etwas höher als bei einer primären radikalen Prostatektomie einzuschätzen. In erfahrenen Zentren wie der Martini-Klinik ist die Komplikationsrate aber nur gering erhöht. Die Salavageoperation ist prinzipiell nach individueller Indikationsstellung auch nach anderen Therapien wie HIFU, Kryo-, Laser- oder Thermotherapie bei Prostatakarzinom möglich. Die Ärzte der Martini-Klinik stehen gerne für ein ausführliches Beratungsgespräch zur Verfügung.