PSA-Wert-Bestimmung zur Früherkennung von Prostatakrebs

Der nachfolgende Text ist eine laienverständliche Zusammenfassung der Publikation: Graefen, M., Schlomm, T., Steuber T., Sauter G. (2014). Aktuelle Ergebnisse zur PSA-basierten Früherkennung des Prostatakarzinoms. Bundesgesundheitsblatt 2014. 57:312-317

Was wissen wir?

Das prostataspezifische Antigen (PSA) ist ein Eiweiß, das ausschließlich in der Prostata produziert wird. Die Erhöhung der Konzentration des PSA-Wertes im Blut weist auf Veränderungen der Prostata hin wie zum Beispiel auf eine Vergrößerung oder Entzündung der Prostata und auf Prostatakrebs. Weil der PSA-Wert im Tumorgewebe in einer zehnmal höheren Konzentration vorkommt, als im normalen Gewebe, kann seine Bestimmung zur Früherkennung von Prostatakrebs eingesetzt werden. Zu den gesetzlich festgeschriebenen Früherkennungsuntersuchungen gehört dieser Test in Deutschland derzeit jedoch noch nicht, weil über den Nutzen noch zu wenige und teils widersprüchliche Daten vorliegen. Die Autoren beschreiben in ihrem Beitrag das Für und Wider der PSA-Wert Bestimmung zur Früherkennung von Prostatakrebs. Sie analysierten hierfür verschiedene internationale Studien und stellen vor, was deutsche Experten in der wissenschaftlich begründeten Leitlinie der Deutschen Krebshilfe zur Früherkennung von Prostatakrebs empfehlen.

Wie wichtig ist das Thema?

Von allen Krebsarten ist Prostatakrebs bei Männern am häufigsten. Jede vierte Krebserkrankung des Mannes ist eine Prostatakrebserkrankung. Im Jahr 2012 bekamen in Deutschland 169 von 100.000 Männern diese Diagnose. Diese Zahlen werden regelmäßig vom Robert Koch Institut erhoben. Mit zunehmendem Alter steigt die Wahrscheinlichkeit für Prostatakrebs. Wissenschaftler haben herausgefunden, dass fast jeder Mann im hohen Alter Prostatakrebs hat. Man kann mit dieser Erkrankung alt werden, ohne sie überhaupt zu bemerken. Aber der Tumor kann auch tödlich sein. In Deutschland sterben jährlich etwa 12.000 Männer an Prostatakrebs. Prozentual gesehen liegt aktuell das sogenannte Lebenszeitrisiko für einen Mann an einem Prostatakarzinom zu erkranken, bei 13,2 % und an einem Prostatakarzinom zu versterben, bei 3,3 %.. Wenn die Erkrankung aber Beschwerden verursacht, dann ist sie meist fortgeschritten und möglicherweise nicht mehr heilbar. Die Autoren gehen deshalb davon aus, dass durch regelmäßige Früherkennungsuntersuchungen im jährlichen Rhythmus Prostatakrebs 5-7 Jahre früher erkannt werden kann und zwar zu einem Zeitpunkt, zu dem die Erkrankung noch heilbar ist. Außerdem ist die Behandlung von Prostatakrebs in einem frühen Stadium wesentlich schonender für die Männer, als wenn der Krebs schon fortgeschritten ist.

Was sollte man bedenken?

Zum Einsatz der PSA-Wert-Bestimmung sollte man einige Aspekte bedenken:

  • Nicht immer, wenn der PSA-Wert erhöht ist, liegt auch ein Prostatakrebs vor. Trotzdem muss bei einem erhöhten Wert immer eine weitere Diagnostik in Form einer Gewebeentnahme (Biopsie) erfolgen.
  • Wenn in dem bei der Biopsie entnommenen Gewebe keine Tumorzellen gefunden werden, kann der Patient trotzdem Prostatakrebs haben. Das Gewebe, das bei einer Biopsie entnommen wird, macht etwa nur ein Tausendstel des gesamten Prostatagewebes aus. Gerade kleine Tumoren können bei der Biopsie verfehlt werden. Bleibt der PSA Wert hoch, müssen deshalb später weitere Kontrollbiopsien gemacht werden.
  • Die Bestimmung des PSA-Wertes kann Tumoren schon in früheren Stadien erkennen, zu einer Zeit, wo eine sehr gute Aussicht auf Heilung besteht.
  • Nicht jeder Prostatakrebs muss behandelt werden. Hier besteht das Risiko einer Übertherapie. Bei frühen Tumoren kann auch eine Strategie der aktiven Überwachung angewendet werden.
  • Das Testverfahren und die Folgebehandlungen können Nachteile und Nebenwirkungen haben.

Was sagen wissenschaftliche Studien?

Die Autoren haben mehrere internationale wissenschaftliche Studien zum Nutzen der PSA-Wert-Bestimmung für die Früherkennung von Prostatakrebs in Screening- Untersuchungen analysiert. Bei Screening-Untersuchungen (englisch: to screen – „durchsieben, aussieben“) wird eine komplette Bevölkerungsgruppe untersucht. Mit dieser Methode sollen möglichst viele Menschen erkannt werden, die die Erkrankung haben, für die die Untersuchung durchgeführt wird.

Das ist immer dann sinnvoll:

  • wenn die Erkrankung häufig ist,
  • in frühen Stadien heilbar ist, nämlich dann wenn sie noch keine Beschwerden verursacht,
  • wenn es eine wirksame Untersuchung gibt, mit der die Erkrankung möglichst sicher erkannt werden kann und
  • wenn eine wirksame Behandlung zur Verfügung steht.

Weil bei einem Screening aber sehr viele gesunde Menschen untersucht werden müssen um die Erkrankten herauszufinden, muss der Nutzen der Untersuchung in wissenschaftlichen Studien nachgewiesen werden. Als Nutzen wird ermittelt, wie viele Menschenleben durch die entsprechende Untersuchung gerettet werden können. Beim Screening muss sowohl der Nutzen für den Einzelnen als auch der Nutzen aus gesamtgesellschaftlicher Sicht betrachtet werden.

Die internationalen Studien aus Amerika (PLCO-Studie mit 70.000 Teilnehmern) und Europa (ERSPC-Studie mit 170.000 Teilnehmern) haben eine unterschiedliche Qualität und sind nicht zu vergleichbaren Ergebnissen gekommen. In der qualitativ hochwertigen Europäischen Screening-Studie (ERSPC) wurden 170.000 Männer im Alter von 55-69 Jahren mit und ohne PSA-Screening beobachtet. In der Screeninggruppe waren nach fast 9 Jahren 261 Männer an Prostatakrebs verstorben, in der Gruppe ohne Screening waren es 363 Männer, also deutlich mehr als in der Screening Gruppe. Im Vergleich zur Anzahl der Männer, die dazu „gescreent“ werden müssen sei das jedoch zu wenig, um ein flächendeckendes Screening Verfahren einzuführen, sagen Kritiker.

Die Autoren des Bundesgesundheitsblatts halten jedoch dagegen, dass als Nutzen der Screening Studien ausschließlich betrachtet wurde, wieviele Männer nicht am Tumor versterben (Prostakrebs-spezifisches Überleben). Die Lebensqualität und das krankheitsfreie Überleben wurden nicht betrachtet. So würden Patienten, die zum Beispiel an einem Herzinfarkt versterben oder zum Zeitpunkt der Analyse leben folgerichtig als „nicht an Prostatakrebs verstorben“ in eine Auswertung eingehen. Aber sie könnten erheblich an den Folgen ihrer Erkrankung leiden und eine schlechte Lebensqualität haben. Dies müsse bei zukünftigen Untersuchungen zum Nutzen einer Krebsfrüherkennung berücksichtigt werden, fordern die Autoren.

Ob das PSA-Screening für die Männer in Deutschland einmal eingeführt wird, ist bisher noch nicht entschieden. Deshalb gehört der PSA-Test auch nicht zu den Regelleistungen der gesetzlichen Krankenversicherer und muss selbst finanziert werden.

Wie wird das in Deutschland gehandhabt?

Weil das PSA-Screening aller Männer aus gesamtgesellschaftlicher Sicht derzeit nicht sinnvoll scheint, für den individuellen Patienten aber sehr wohl sinnvoll sein kann, fordert die wissenschaftliche Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft zur Prostatakrebsfrüherkennung, dass Ärzte Männer ab 40 Jahren über die Möglichkeit der PSA-Wert-Bestimmung zur Früherkennung von Prostatakrebs aufklären und gemeinsam mit ihnen Nutzen und Risiken besprechen und abwägen. Zur Aufklärung über die Möglichkeit der PSA-Wert-Bestimmung gehören die Informationen:

  • dass diese Untersuchung Prostatakrebs entdecken kann, der sonst möglicherweise lebensbedrohlich werden kann.
  • dass aber möglicherweise auch ein Krebs entdeckt wird, der zu Lebzeiten keine Beschwerden verursacht hätte.
  • dass die Tests und die nachfolgenden Behandlungen auch Nebenwirkungen haben können.

Den Männern soll empfohlen werden, die Patienteninformation der Deutschen Krebshilfe zum Thema Prostatakrebsfrüherkennung zu lesen.

Welche Entwicklungen sind künftig zu erwarten?

Die Prostatabiopsie und die sich anschließende Bestimmung des Ausmaßes der Erkrankung können Fehlerquellen bergen. Die Beurteilung des Tumorgewebes durch den Pathologen ist subjektiv, was am Beurteilungs-Verfahren selbst liegt und daran, dass die Beschaffenheit des Tumorgewebes nicht an jeder Stelle gleich ist. Es wird daher an neuen Möglichkeiten geforscht, die eine möglichst genaue und treffsichere Diagnose zulassen. So kann man Parameter messen, die Einfluss auf eine ungünstige Entwicklung der Erkrankung haben, wie zum Beispiel:

  • das Wachstumsprotein Ki-67, das einen Rückschluss auf die Geschwindigkeit des Tumorwachstums zulässt und
  • Veränderungen von Proteinen, die die Zellteilung kontrollieren oder den Zelltod auslösen (Tumorsuppressorgene) p53 und PTEN.

Ein sehr interessanter Ansatz ist auch, mit einer „Next-Generation-Sequencing-Untersuchung“ die gesamte Erbmasse eines Tumors zu untersuchen und so alle genetische Abweichungen „auf einen Strich“ festzustellen.