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Hacker, A, Jeschke S, Leeb K, Prammer K, Ziegerhofer J, Sega W, Langsteger W, Janetschek G
Zielsetzung: Präzise Detektion der Lymphknoten-Metastasen bei Patienten mit Prostatakarzinom hat entscheidenden Einfluß auf die Prognose und Behandlungsstrategie.
Wir untersuchten, ob eine präoperative [18F] PET-CT-Untersuchung und eine laparoskopische radioisotopengesteuerte Sentinel-Lymphknoten-Dissektion bei Patienten mit klinisch lokalisiertem Prostatakarzinom Metastasen so genau entdecken können wie die ausgedehnte pelvine Lymphknoten-Dissektion.
Material und Methodik:20 Patienten (mittleres Alter 63,9 ± 6,7 Jahre, 52 ? 75 Jahre alt) mit klinisch lokalisiertem Prostatakarzinom, einem PSA-Wert > 10 ng/ml und/oder einem Gleason-Score von > 7 sowie negativem Knochenszintigramm wurden in die Studie aufgenommen. Präoperativ wurde eine [18F] PET-CT-Untersuchung durchgeführt. Die Sentinel-Lymphknoten-Dissektion wurde vor der ausgedehnten pelvinen Lymphadenektomie durchgeführt. Letztere beinhaltet den Bereich der Fossa obturatoria, der Arteria und Vena iliaca interna und externa bis zur Bifurkation der Iliaca communis. Danach wurde die laparoskopische radikale Prostatektomie durchgeführt.
Ergebnisse: Bei 10 der 20 Patienten (50 %) wurden Lymphknoten-Metastasen aufgedeckt, welche in 62 % außerhalb der Fossa obturatoria lagen. Diese wären also mit einer Standard -Lymphadenektomie der Fossa obturatoria nicht entdeckt worden. Das [18F] PET-CT war
- in 1 Fall richtig positiv,
- in 2 Fällen falsch positiv,
- in 9 Fällen falsch negativ und
- in 8 Fällen richtig negativ.
Die größte Lymphknoten-Metastase, die mit dem PET-CT entdeckt wurde, war 8 mm groß. Die laparoskopische Sentinel-Lymphknoten-Dissektion entdeckte bei 8 von 10 Patienten die positiven Lymphknoten-Metastasen. Bei den anderen 2 Patienten waren die Sentinel-Lymphknoten negativ. Bei einem dieser beiden Patienten war der Lymphknoten komplett durch Krebs ausgefüllt, wodurch der Tracer nicht aufgenommen werden konnte. Bei dem anderen Patienten war keine Tracer-Aktivität in der Metastase zu sehen. Die ausgedehnte Lymphknoten-Dissektion übersah einen positiven Lymphknoten (2 mm Durchmesser in der Nähe der Arteria pudenda), der aber durch die Sentinel-Lymphknoten-Dissektion entdeckt wurde.
Schlussfolgerung: Die ausgedehnte Lymphknoten-Dissektion ergibt eine höhere Zahl von Lymphknoten-Metastasen, als die Dissektion in der Fossa obturatoria. Die PET-CT-Untersuchung erscheint bei der Detektion von okkulten Lymphknoten-Metastasen wenig hilfreich zu sein. Eine radioisotopengesteuerte Sentinel-Lymphknoten-Dissektion ermöglicht die Detektion sogar kleiner Lymphknoten-Metastasen. Die Genauigkeit der Sentinel-Lymphknoten-Dissektion ist vergleichbar mit der der ausgedehnten Lymphknoten-Dissektion.
Kommentar: Wir haben diese Studie, die aus einer Kooperation der Kollegen in Linz und der Kollegen in Mannheim entstanden ist, aus mehreren Gründen ausgewählt.
Die Studie umfasst zwar ein kleines Patienten-Kollektiv, welches aber extrem sorgfältig untersucht worden ist. Sie vergleicht ein hochgelobtes, bildgebendes Verfahren mit dem Verfahren der Sentinel-Lymphknoten-Dissektion und der ausgedehnten Lymphadenektomie im Hinblick auf die Fähigkeit, Metastasen in den Beckenlymphknoten beim lokalisierten Prostatakarzinom aufzudecken. Uns ist keine ähnliche Studie bekannt, wo diese derzeit gängigen drei Untersuchungsmethoden so präzise und eingehend miteinander verglichen worden sind. Das überraschende Ergebnis ist, daß das PET-CT 9 von 10 Lymphknoten-Metastasen übersieht. Die größte übersehene Lymphknoten-Metastase hatte immerhin einen Durchmesser von 8 mm. Die Sentinel-Lymphknoten-Dissektion war in ihrer Aussagekraft etwa vergleichbar mit der ausgedehnten Lymphadenektomie, die entlang der Fossa obturatoria, der Iliaca externa und Iliaca interna durchgeführt wurde.
PET-CT wird nach den Erfahrungen unserer Klinik auch mehr und mehr beim PSA-Rezidiv nach radikaler Prostatektomie oder Bestrahlung eingesetzt. Zeigen sich dort einzelne oder mehrere suspekte Lymphknoten, wird bei vielen Betroffenen, aber auch bei vielen Ärzten die Meinung vertreten, dass diese im PET-CT nachgewiesenen Lymphknoten-Metastasen operativ entfernt werden sollten ? verbunden mit der Hoffnung, dadurch die Lymphknoten-Metastasen gänzlich zu beseitigen und eine Heilung im Sinne einer vollständigen Eliminierung von Metastasen zu bewirken.
Diese Arbeit zeigt ganz deutlich, dass das PET-CT im Augenblick nicht in der Lage ist, Metastasen sicher zu erkennen, da 9 von 10 Lymphknoten-Metastasen nicht erkannt wurden. Die Lymphknoten müssen offenbar sehr groß sein ? in dieser Studie größer als 8 mm Durchmesser ? bevor das PET-CT in der Lage ist, diese zu entdecken. Eine Entfernung der im PET-CT nachgewiesenen Lymphknoten bedeutet also auf keinen Fall, dass damit sämtliche Lymphknoten-Metastasen erkannt und beseitigt werden können. Mikrometastasen werden auch von dem PET-CT nicht erkannt, nach der vorliegenden Studie in 9 von 10 Fällen sogar übersehen. Uns erscheint diese Beobachtung so wichtig, daß wir sie für den Literaturservice ausgewählt haben.
Nach dieser kleinen Studie erscheint die Sentinel-Lymphknoten-Dissektion einer ausgedehnten Lymphadenektomie bei Patienten mit hohem Risiko für Lymphknoten-Metastasen (PSA > 10 ng/ml, Gleason-Score in den Biopsien > 7) bezüglich der Metastasen-Detektion gleichwertig zu sein.
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